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医保政策指引

一、社会基本医疗保险参保人范围

我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民都属于医保参保对象。200991日起,大中专院校(含中等职业教育院校)在校学生也纳入医保参保范围。

二、缴费规定

以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳,各类参保人的缴费比例及财政补贴如下

参保人类别

待遇形式

缴费费率

单位缴费

个人缴费

财政补贴

合计

职工

住院

2.0%

3.0%

门诊

0.3%

0.5%

0.2%

灵活就业

人员

住院

2.0%

3.0%

门诊

0.8%

0.2%

城乡居民

大中专学生

住院

1.0%

1.0%

3.0%

三、医疗保险待遇享受条件和标准

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。200911日起,连续参保并足额缴费满2年的参保人,符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的生育医疗费用,可按规定享受生育医疗待遇。

(一)住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算:

报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

3、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇社保最高支付金额。如下表所示:

连续参保缴费时间

统筹基金

支付限额

备注

不足2个月

0

应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员,在办理参 保缴费手续时,从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金,其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算,在此期间发生的医疗费,基金不予核付。

2个月不足6个月

10000

6个月不足1

20000

1年不足2

50000

2年不足3

100000

3年以上

200000

注意事项

社保年度内,统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

4、统筹基金支付比例

1)基本支付比例

统筹基金支付比例

住院基本医疗费

一级及二级医院

市内三级医院

市外三级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付标准以上5万元医疗费

以下部分

90%

95%

85%

90%

80%

85%

超过5万元、不足或

等于10万元的

70%

75%

65%

70%

60%

65%

1 0万元以上1 5万元以下部分

50%

55%

45%

50%

40%

45%

超过1 5万元不足或

等于20万元

40%

45%

35%

40%

30%

35%

(二)特定门诊待遇

参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。

(详见特定门诊指引)

(三)门诊待遇

参保人在指定门诊就医点就医的,可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。(详见门诊指引)

(四)生育医疗待遇

1、剖宫产一次性计发3500元,经产道分娩一次性计发2000元。

2、生育津贴待遇:参加社会基本医疗保险连续参保缴费满2年并且参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月的参保人,符合领取生育医疗待遇条件,可按规定申领生育津贴,其中女职工剖宫产或经产道分娩津贴1500元、女职工独生子女津贴800元,男职工(已领取《独生子女津贴》的)假期工资津贴280元。

四、医疗保险待遇享受的特殊规定

1、有下列情况之一的,不得享受医保待遇

1

因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

2

属于生育(符合申领生育医疗待遇及属于生育引起疾病的除外)、工伤、交通、医疗事故的;

3

施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

4

属于预防保健、康复、疗养的;

5

出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;

6

超出基本医疗保险支付范围的;

7

按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

2、参保人有下列就医就诊行为之一的,不得享受医保待遇

1

不能出示有效身份证明材料就医;

2

将自己的社保卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

3

病情未达住院指征,参保人要求住院;

4

因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的区疗费用;

5

自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)。

五、综合基本医疗保险及补充医疗保险的缴费及待遇标准

(一)按我市基本医疗保险有关政策规定,参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险,具体缴费标准如下:

说明:上年度职工工资总额为缴费基数,个人以本人缴费工资为基数。

(二)综合险参保人除享受上述各项待遇外还可享受以下待遇

1、个人帐户待遇

个人帐户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费,超支不补。参保人凭“社保卡”在定点医药机构就医购药可划卡消费。

 参加综合基本医疗保险的职工,个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按职工年龄划入个人帐户:45周岁以下,按本人缴费工资2%划入;45周岁以上(含45周岁),按本人缴费工资2.3%划入;退休人员按本单位职工平均工资的4.5%划入。

2、补充医疗保险补助

参加补充医疗保险满6个月起,符合有关规定的住院基本医疗费用,补充医疗保险基金按以下比例给予补助:

1)社保报销金额超过5万元、不足或等于10万元的部分,补充医疗保险基金补助20%;超过10万元、不足或等于15万元的部分,补充医疗保险基金补助30%

 (2) 超过基本医疗保险年度最高支付限额不足或等于10万元部分的基本医疗费,补充医疗保险基金补助85%;超过10万元以上部分,补助70%

六、申领生育医疗待遇

参保人因生育住院,符合条件的可以在生育后两个月内到各镇(街)社会保障分局申领相关待遇。

1、应符合以下条件(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准):

1

符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定;

2

按照我市计划生育管理要求,生育前已按规定在我市计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务;

3

生育时连续参保并足额缴费满2年以上。

2、参保人生育出院后两个月内持以下资料到各镇(街)社会保障分局办理待遇申领手续:

1

诊断证明原件;

2

医疗收费收据(发票)原件;

3

《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料原件及复印件,如《准生证>等;

4

《出生医学证明》原件及复印件;

5

《流动人口婚育证明》原件及复印件(本省户籍的参保人不需提供此项);

6

本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项)。

7

社会保险卡原件及复印件;

8

本人身份证原件及复印件。

注意事项:为确保顺利申领生育医疗待遇,参保人生育前请务必按计生管理要求办理计生登记等事项,详情请咨询各镇(街)计生部门。

七、申领生育医疗待遇的条件及申请办法

1、符合申领生育医疗待遇条件的参保人,同时符合参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月以上的,可按规定申领女职工剖宫产或经产道分娩津贴,已按规定到计生部门办理了《独生子女优待证》的,还可申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴。

2、申领生育津贴待遇的手续及须提供资料与上述申领生育医疗待遇的规定相同,申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的还应提供独生子女优待证原件及复印件。

3、参保人每次送报的医疗待遇申请,资料齐备、准确且符合规定的,从送报之日起25个工作曰后通过相应的银行发放相关款项;情况特殊的,视具体情况适当延长。

八、按规定办理待遇申领后,如何领取待遇金额

到帐后,参保人只需凭社会保险卡、身份证等有效证件到银行领取:

1、持社会保险金卡的参保人,凭金卡(或对应存折)到广东发展银行任一网点均可支取,如未修改初始密码的,须按银行规定修改初始密码后才能支取;

2、持社会保险银卡的参保人,凭本人有效身份证明材料、报销所提供的银行存折到相应银行支取;

3、城乡居民,凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。

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