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工伤指引

一、工伤参保人入院流程

二、出院结算

1、现场结算

通过医院所属地社会保险经办机构的住院情况核实,及参保所在地经办机构的工伤验证,定点医疗机构均应为其办理现场结算。办事流程同基本医疗保险相关规定。

注意事项:①工伤医疗实行项目结算,无需进行年终结算。②参保人涉及第三方赔偿的案件(如交通事故、刑事案件等)非社会保险经办机构同意不能进行现场结算。

2、现金结算

不能进行现场结算的,住院结算处在医疗费用收据背面,按照系统提示的情况注明不能报销的原因(如该病人未通过工伤验证,不能作现场结算该病人未通过住院病人情况核实,不能作现场结算等)并盖章后,进行现金结算。同时将收据原件、诊断证明、出院小结、住院费用总清单、特殊检查报告等资料,交参保人或单位,提示其在医疗终结后到社会保险经办机构办理报销手续。

四、中期结算的办理

对于个别工伤职工住院周期较长、费用巨大(超过10万元),定点医疗机构可根据自身实际,以书面形式(格式见附件4)向社保局工伤保险科提出中期结算。经社保局批准后,按照日常的出院手续办理一次出院结算。结算后,为参保人重新办理一次入院登记手续。

五、门诊结算

门诊结算处对参保人进行现金结算,并告知参保人或单位携医疗费用收据及相关诊疗资料,医疗终结后到社会保险经办机构办理报销手续。

六、就医管理

(一)转院康复

1、参保工伤职工经诊治后,病情稳定且达到专项康复介入标准的,定点医疗机构应告知参保人向社会保险经办机构提出申请,并协助参保人办理工伤康复申请手续,提供相关诊疗资料,在《东莞市工伤康复申请表》上填写康复意见并盖章。未经社会保险经办机构批准而在定点医疗机构进行专项康复治疗而产生的费用,工伤保险基金不予支付。

3、工伤康复的定义

工伤康复是利用现代康复的手段和技术,为遭受工伤事故伤害后残留功能障碍的职工提供医疗康复、职业康复等服务,最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力,尽可能恢复或提高伤残职工的职业劳动能力,从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。

2、工伤康复的服务对象

经东莞市劳动能力鉴定委员会确认符合康复条件的因工作遭受事故伤害的职工。

2、工伤康复对象范围

1)尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定,确认符合康复条件的;

2)工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级并确认符合康复条件的;

3)被鉴定为一至四级,按月领取工伤保险待遇的职工,经确认符合康

复条件的;

4)其他符合《广东省工伤康复介入标准》情形的。

3、如何申请工伤康复

由工伤患者本人、单位或患者直系亲属,向患者单位所在地的镇街社保部门提出康复书面申请。

所需材料包括:(1)《东莞市工伤康复申请表>(2)工伤认定书复印件;(3)身份证复印件;(4)其他申请人证明材料复印件及相关委托证明材料;(5)发生工伤后住院病历或出院小结复印件;(6)有效的医疗机构疾病诊断证明或职业病诊断证明复印件;(7)相关检查结果复印件(8)其它相关材料。

4、指定工伤康复机构:

市内:

东莞市(虎门)工伤康复中心即东莞市虎门医院树田分院

地址:东莞市虎门镇树田社区树田大道

电话:076981510993

东莞市(桥头)工伤康复中心即东莞市桥头医院

地址:东莞市桥头镇工业大道南

电话:076981037940

市外:广东省工伤康复中心

地址:广州市从化温泉镇温泉东路105

电话:02087830228

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