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社区门诊指引

一、社区门诊医疗费报销规定

1、使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品,并严格掌握药量。

2、使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”内诊疗项目或医用材料的,单项费用120元以内(含120元)的部分由统筹基金按规定支付;

3、使用中草药方剂的,每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付:

4、超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设旋范围外的药品和诊疗项目等发生的费用,由参保人自付。

二、办理社区转诊流程

1、定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊单”,报定点社区卫生服务中心审批通过后,参保人持“转诊单”转往市内定点医疗机构本部门诊就医,并在该定点医疗机构本部门诊收费处办理报销手续。

2、参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复印后多次使用,并办理社保现场结算报销。

3、除自行到市内医院门诊抢救外,其他自行到医院门诊就医的,统筹基金均不予支付。

三、转诊、门诊抢救、急诊就医规定及待遇标准

就诊类别

医疗机构类别

降低报销比例

门诊抢救

指定门诊就医点及本镇(街)社区服务中心以外的市内医疗服务机构

0%

指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构

10%

门诊急诊

本镇(街)社区卫生服务中心(在指定门诊就医点服务时间外)

0%

本镇(街)社区卫生服务中心

0%

门诊转诊

镇街定点医院门诊部及市属专科医院门诊部

10%

市内定点三级医院门诊部

20%

四、进行社保结算

1、参保人按规定在定点社区卫生服务中心急诊,或按规定转往定点社区卫生服务中心、市内定点医院本部门诊就医的,凭本人社保卡、身份证、门诊处方、转诊单等在就诊定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。

2、参保人按规定在市内其他医疗机构门诊抢救的,门诊医疗费先由个人垫付,并在就医后30天内持医疗收费收据(发票)原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(若无,必须提供门诊处方复印件,注明各项目收费金额、加盖医院收费章)、检查及化验结果报告单复即件、社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。

3、不能出示有效身份证明材料、不能提供转诊单或人证不符的,不得办理。

4、诊断与转诊单信息不符的,不能办理。在门诊收据第一联背面写明原因,并盖章。

5、对于可能不属于报销范围的,根据门诊病历记录判断此次就诊是否属于报销范围。

6、不能现场办理报销的,参保人垫付医疗费,在收据背面写明原因,盖章,将收据和明细清单交参保人回社区中心办理报销。

社区一类特定门诊就诊管理指导意见

按《关于调整我市社会基本医疗保险待遇标准的通知》(东府办〔201178号)规定,从201171日开始,取消由社区卫生服务机构管理的一类特定门诊病种(慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭<尿毒症期>除外)的申报手续,不再设病种费用限额,按社区普通门诊就诊管理办法和标准享受待遇。为保证该工作平稳实施,确保社区慢病管理工作顺利开展,现将有关事项明确如下:

一、关于就医管理

(一)201171日起,停止办理部分一类特定门诊病种的申请审批业务,具体病种包括:慢性肾小球肾炎、冠心病<缺血性心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型>、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭<心功能级及以上>、糖尿病<空腹血糖7.0MMOL/L或餐后2小时血糖11.1MMOL/L>、肝硬化<失代偿期>、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎<伴肝功能损害>、高血压2级及以上<伴有心、脑、肾或血管损害>、脑血管疾病<脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞>及脑占位性病变后遗症期。

上述病种的特定门诊申报、变更、审核及续审等信息系统相关操作功能同时停用,此后相关疾病参保人不再办理社区一类特定门诊,按社区普通门诊就诊管理办法享受社区普通门诊待遇。

201171日前已经批复享受上述一类特定门诊病种待遇的参保人,仍按原特定门诊就诊管理办法继续享受特定门诊待遇至本年度结束;201211日起按社区普通门诊就诊管理办法就诊及享受待遇。

(二)201211日起,慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常<病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者;第二度型及第三度房室阻滞>、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭<尿毒症期>6个病种,按二类特定门诊病种管理,不再纳入社区门诊统筹管理。但本年度内上述病种仍按社区一类特定门诊原规定执行,即由社区卫生服务机构办理审批、就诊管理及待遇支付

二、关于用药管理

201171日起,社区门诊医疗保障药品支付范围作如下调整:

(一)参保人在定点社区卫生服务机构就诊的,其用药按《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》中社区卫生服务门诊用药范围,以及《关于社会基本医疗保险一类特定门诊用药的指导意见》(东社保〔201087号)、《关于将阿莫西林颗粒剂等药品纳入东莞市社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围的通知》(东社保函〔2010264号)支付待遇。

(二)参保人经转诊到定点医药机构就诊购药的,其用药按《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》支付待遇。

(三)对慢性病参保人,其单次药量一般不超过七日量,确因病情需要的可按不超过一个月量执行。

三、有关要求

(一)为保证政策平稳过渡,各定点社区卫生服务机构201171日前已提出申请但尚未批复的一类特定门诊申请,应予以答复、解释、引导;201171日前已经按社区一类特定门诊享受待遇的参保人,应在年度结束前通过各种可行的方式告知、引导,例如可以在为参保人办理特定门诊转诊时向参保人宣传新政策;

(二)各定点社区卫生服务机构和定点医药机构应高度配合,统一宣传口径,在操作上务必统一,避免差异并引起矛盾;

(三)要充分发挥定点社区卫生服务机构站点的作用,及时充实慢性病诊疗及管理的技术力量,科学合理安排工作时间和人员,尽可能方便参保人就医,并针对年龄较大、行动不便的特殊人群,可制定贴心的上门服务等措施;

(四)在过渡期间,各定点社区卫生服务机构和定点医药机构应密切关注实施情况,注重沟通和协调,遇到特殊问题,及时反馈、尽早解决

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