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特定门诊指引

一、特定门诊待遇

参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。

二、特定门诊病种目录及限额标准

特定门诊病种分为两大类,具体病种目录及限额标准如下:

特定门诊病种目录及限额标准

分类

病种名称

年度基本医疗费限额标准

一类

慢性化脓性骨髓炎

4000元/年

高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久超博器指征而暂未安装者;第二度II型及第三度房室阻滞)

慢性肾小球肾炎

冠心病(缺血性心肌病型)

分类

病种名称

年度基本医疗费限额标准

一类

冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

6000元/年

心脏瓣膜替换术后

各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭

(心功能III级及以上)

类风湿性关节炎

帕金森病

系统性红斑狼疮

糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L

或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L)

肝硬化(失代偿期)

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)

高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)

慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓

形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期

病变后遗症期

二类

精神分裂症

4000元/年

慢性再生障碍性贫血

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

6000元/年

恶性肿瘤(放疗、化疗)

25000元/年

慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

肾脏及骨髓移植术后药物治疗

60000元/年

泌尿系结石(体外碎石治疗)

基本医疗费按比例报销

注意事项:

1、特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

2、参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病,其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增1500元/年。

3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

三、特定门诊办理

1、一类特定门诊申报流程

 

    2、二类特定门诊申报流程(市内医院申报办理流程)

 

 

3、二类特定门诊申报流程(市外医院申报办理流程)

注意事项

参保人患有二类特定门诊疾病,或同时患有一类,二类特定门诊疾病的,按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。

 

四、特定门诊结算

人员分类

结算方式

划卡付费

制发有特定门诊卡的参保人,包括综合险和原住院险的部分特定门诊参保人

POS机上由“特定门诊卡”划卡付费

现金付费,回社保分局报销

1、恶心肿瘤(放疗、化疗)

2、慢性肾功能衰竭(尿毒症的透析治疗)

3、肾脏及骨髓移植术后药物治疗

4、泌尿系结石(体外碎石治疗)

由参保人先用现金付费,将门诊收据及专用处方等资料交给参保人,到社保部门办理报销手续

现场联网报销

普通特定门诊参保人

通过社保结算系统,现场办理报销

一类特定门诊就医及报销须知

一、就医报销规定

(一)就医点范围

《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》中,有两家“特定门诊指定就诊机构”,和不超过三家“特定门诊选定医药机构”,参保人就诊时须按规定在 “特定门诊指定就诊机构”就医,或经过所属镇(街)社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医。

(二)就医及报销流程

2011年1月1日起,参保人应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并凭有关资料在现场办理结算报销手续

因病情需要,经“特定门诊指定就诊机构”同意,可转诊到“特定门诊选定医药机构”就医购药并按规定办理结算报销手续:如转往已电脑联网的医药机构的,就诊完成后可凭有关资料在现场办理结算报销手续;如转往未电脑联网的医药机构的,则需个人垫付费用后30天内凭有关资料回所属镇(街)定点社区卫生服务中心办理结算报销手续(具体流程及所需资料见下“就医报销流程图”)。

未经“特定门诊指定就诊机构”转诊自行到其他医药机构就医购药的,统筹基金不予支付。

二、就医报销说明

1.为了您的方便,请您尽量选择到“特定门诊指定就诊机构”就医并现场报销;因病情需要转诊的,请尽量转往已门诊联网的“特定门诊选定医药机构”就医购药并现场报销。

2.如特殊原因未能办理特定门诊费用现场结算的参保人,除按要求准备所需资料及其复印件外,另需准备书面的不在现场结算原因说明,到定点社区卫生服务中心报销;

3.参保人到选定药店购药的费用,必须按规定提供“特定门诊指定就诊机构”或“特定门诊选定医药机构”的专用处方办理报销。

三、2011年度一类特定门诊就医及报销流程

 

 
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